Skakvåld under lupp

 
 
Nu har  Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) och Statens medicinsketiska råd (Smer) slagit fast att sambandet mellan symtomtriaden  - blödningar i ögonbottnarna och under skallbenet samt hjärnödem - och skakvåld har inte ett säkert vetenskapligt samband. Den genomgångna litteraturen håller inte måttet för bevis.
 
Teorin om ett klart samband mellan skakvåld och Triaden lanserades i USA på 70-talet. Den kom till Sverige med neuroradiologen Olof Flodmark. Han reste runt och samlade grupper av barnläkare och barnsjuksköterskor och visade röntgenbilder, som beskrev kraftiga hjärnsubstansförändringar och kom att kallas Shaken Baby Syndrom.  Nu ställs barnläkarna mot väggen, men Shaken Baby Syndrom är ingen barnmedicinsk diagnos, utan en neuroradiologisk diagnos. Väl introducerad i Sverige, var det vid röntgenbordet hos neuroradiologen, som diagnosen barnmisshandel  sattes. Därmed påbörjades den juridiska processen med polisanmälan och anmälan till socialförvaltningen. Barnläkarna blev efter att föräldrarna fått beskedet om diagnosen frikopplade från fallet. Det innebar under flera år att barnläkarna inte hanterade misshandelsfallen alls. Det passade naturligtvis barnläkare, som  alltid står på barnets och föräldrarnas sida med stark inlevelse och empati och de kunde med förtroende förlita sig på neuroradiologernas kunnande på området och deras övertygelse om diagnosens tillförlitlighet.
 
Sedan 2000-talet har det bildats team, som under de senaste åren kallats barnskyddsteam, där barnläkare och barnsjuksköterskor ingår tillsammans med neuroradiologerna, som  fortfarande står för diagnosen skakvåld. Dock har man velat vidga diagnos-begreppet till  det engelska utrycket Abusive Head Trauma (AHT) och inkluderar skelettskador och andra tecken på våld mot huvudet.  Dessa team tar över hanterandet av drabbade familjer direkt, och fortfarande går det stora barnläkarkollektivet vid sidan av detta uppmärksammade problem.
 
När det gäller det juridiska handläggandet av dessa brott, så skiljer sig förloppet i flera viktiga delar från brottsmål generellt. Begreppet gärningsmannaprofil förekommer inte, då barnmisshandel anses kunna förekomma i alla samhällsklasser. Detta ingår i teoribildningen kring skakvåld, och vårdpersonal uppmanas att inte låta sig bländas av en fin yttre fasad. Uppsåtet analyseras inte heller. Man kan tänka sig att en helt utsliten förälder efter veckor av nattvak med ett kolikbarn, gör något som får negativa konsekvenser för barnet, utan att ha haft avsikten att skada. Sedan finns det ju personlighetstyper med stark benägenhet för våld i alla provocerande lägen, och med ett brottsregister med våldsutövning. Detta borde kartläggas. Jag har under min karriär som barnläkare följt många kolikbarn med helt utslagna föräldrar, men har bland dessa aldrig stött på ett barnmisshandelsfall.  Detta analyserande av gärningsmannaprofil hör alltså inte till utredningen av skakvåld.
 
Brottsplatsundersökning ingår inte heller. Skelettskador i form av sprickor på huvudets stora benkakor, som uppkommit hemma påkallar inga analyser i hemmiljön med en rekonstruktion av  vad som hänt och hur. Det är berättelsen som lämnats på ett akutbesök av skärrade föräldrar som ger utfallet: brott eller inte, baserat på hur redogörelsen stämmer med den på röntgen påvisade skadan.  De tre här nämnda faktorerna som gås förbi hör annars i brottsmål till den polisiära utredningen. Vad polisen gör vid skakvåld är att plombera hemmet och försöker få pappan, som ofta blir den misstänkte, att erkänna skakningen. Gör han det stannar barnet hos mamman och hon får vårdnaden, hon som inte är misstänkt för brott. Det barnskyddsteamet och neuroradiologen gör är att vara sakkunniga vid rättegångarna, då de för första gången ser föräldrarna. 
 
Anledningen till att de tre juridiska delarna; gärningsmannaprofil, uppsåt och brottsplatsundersökning inte finns med, är den stora tilltron till den neuroradiologiska bilden med triaden för skakvåld eller neuroradiologens bedömning av den styrka som krävs, för får att få den aktuella skadan.  När det gäller yttre skador mot ett litet barns huvud så klarar barnet det bättre än hos en vuxen, då bensömmarna inte växt ihop på ett litet barn, vilket gör att skelettet fjädrar i stället som för som hos en vuxen, då hjärnan studsar mot ett orörligt huvudskelett och därmed orsakar hjärnskakning.
 
Det finns mycket att nu diskutera kring Abuse Head Trauma. Tilltron till den neuroradiologiska bilden har fått sig en törn. Det kräver en nyorientering av hela handläggningen av skador mot små barn och deras föräldrar.
 

Att hålla fast ett barn eller inte!

 
 
 
 Bild: Moa Hoff
 
Det har några dagar i media rapporterats om barn som är utåtagerande i skolan  och att de hållits fast av två vuxna personer. De som varit utsatta har intervjuats och det blev en en-dags fråga som löpte runt på all stora redaktioner i tidningar och TV. Det har gått lite troll i att "hålla fast" När inspektionen för vård och omsorg  (IVO) åker runt och gör sina nedslag är "fasthållandet" en viktig markör. Man får inte under några som helst situationer göra så.
 
Under snart 25 år har jag varit konsult på ett LSS-boende där vi av och till haft utåtagerande barn och ungdomar. Det har handlat om kombinationen autism, ADHD och brister i kognitiv förmåga eller barn med Downs syndrom som haft en perioder av kraftigt utåtagerande beteende. Det kan handla om att förse sig med tillhyggen och kasta dem omkring sig och mot personal. Det kan handla om att härja runt i ett badrum och riva ner skåp och lyfta badkaret med risk för allvarlig skada. Det är individer som tappat gränserna för sig själva och inte kan ta kontrollen över vad de gör. De är bortom all dialog och behöver naturligvis hjälp. Ibland har polis tillkallats, då det varit fara för personalen. Ilska och bångstyrighet finns i vitt olika grader hos de flesta barn.
 
När en 3-åring mitt i sin trotsålder sparkar och slåss och är oförmogna att hålla ihop sig själv så behöver hen hjälp med det. Då brukar jag råda föräldrarna att ta barnet och sätta det i knäet. Ge det den yttre gräns som det måste få med att hålla om barnet och låta det känna värmen från vuxna kroppar och därmed kärlek från en förälder. Det gäller att sitta där tills lugnet infinner sig. 
Med våra barn och ungdomar med neuropsykiatriska funktionshinder i skolan, på LSS-boende eller på barnpsykiatrisk klinik har vi inte den möjligheten eftersom reglerna är sådana. Hur skall vi då förhindra kroppsskada på dom själva och personalen. Ja, det finns ingen annan utväg än att höja deras mediciner och helt enkelt droga dom. Det är dock ingen fråga för IVO.  Visst skall vi förebygga och ligga steget före och skapa miljöerna så att vi slipper utbrotten. Ja, man kan komma en bit på den vägen t.ex. med att förbättra kommunikationen med att använda bilder för autistiska barn att visa vad de vill. Ändå sker explosioner vars upprinnelse det inte går att förebygga. Då vore det en hjälp att med fasthet och värme hålla om det autistiska barnet  och med vår starkare kropp visa att vi kommer ur även denna situation.
 
Man behöver inte jämföra med en polis som på häktet lägger ner klienter på golvet och sätter knäet i ryggen och med hela sín kroppstyngd ser till att vederbärande ligger kvar. Det är i sådana situationer som andningsvägarna blir ansträngda och syretillförseln sjunker. Det verkar som det är det som blivit referensramen för fasthållande.
 
Vi måste se med kloka ögon på dem som har episoder då allt bara brakar ihop och ingen vet riktigt varför. De skall ha hjälp i den situation. Att vid varje incident höja medícinerna är ingen långsiktig bra lösning. 

RSS 2.0